処方箋添付用フォーム

処方箋フォーム

処方箋提出が必要な商品をご注文の際、本フォームよりご提出いただけます。 ※このフォームで入力された情報につきましては、当店はコンタクトレンズの処方データ確認の目的でのみ利用します。
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    注文番号は当店よりお送りしております " メール " に記載しております。

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    ※ご連絡が取れるメールアドレスをご記入ください。ご提出いただいた処方箋に、ご不明点がある場合のみ、当店からメールまたはお電話にてご確認させていただきます。

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    備考

    個人情報について（プライバシーポリシー）

    株式会社グラスドリーム（以下、当社といいます）は、お客様の個人情報の適切な管理・利用に十分配慮し、次の取り組みを実施します。

    １．個人情報の管理

    当社は、お客様の個人情報について、管理責任者を任命するとともに、当社の個人情報保護に関する規定に従って適切に管理します。

    ２．利用目的と収集範囲

    当社は、お客様からお名前・ご住所・電話番号・Ｅメールアドレスなどの個人情報をご提供いただく場合は、あらかじめ利用目的やお問い合わせの窓口などをお知らせし、適切な範囲内でお客様の個人情報を収集させていただきます。

    ３．個人情報の利用

    当社は、お客様から同意いただいた目的の範囲内でのみ、お客様の個人情報を利用させていただきます。

    • 当社のウェブサイトでご入力されたお客様の個人情報は、以下の目的のみに使用いたします。
    • １．ご注文の処理および管理を行うため
    • ２．お支払いの処理および管理を行うため
    • 　・クレジットカードによるお支払い時の与信調査 　・銀行振込によるお支払い時の振込口座のご案内
    • ３．購入された商品およびサービスの配送および管理を行うため
    • ４．ご提供する商品およびサービスに関する、ダイレクトメールやカタログ等の送付を行うため
    • ５．ご購入前のお問い合わせや、ご購入後のアフターサービス（領収書発行など）などの対応を行うため
    • ６．返品や交換時の対応および手続きを行うため
    • ７．市場調査、その他調査研究のため

    ４．第三者への提供・開示の禁止

    当社は、お客様から同意いただいている場合や法令に基づき開示を請求された場合など正当な理由がある場合を除き、お客様の個人情報を第三者に提供・開示いたしません。

    ５．業務委託先の監督

    当社は、お客様から同意いただいた利用目的を達成するために、当社より業務委託先に対してお客様の個人情報を開示する場合には、当社と同様の水準で個人情報の厳重な管理を徹底するよう契約により義務付け、これを実施させるなど、適切な監督を行います。

    ６．情報セキュリティの確保・向上

    当社は、お客様の個人情報の漏洩・紛失・改ざんなどを防止するため、継続して情報セキュリティの確保・向上に努めます。

    ７．教育・啓発

    当社は、すべての役員・従業員に対し、個人情報保護の重要性を理解し、お客様の個人情報を適切に取り扱うよう教育・啓発を行います。

    ８．個人情報の開示・訂正などへの対応

    当社は、お客様がご自身の個人情報の開示や訂正などをご希望される場合、お申し出いただいたお客様がご本人であることを確認させていただいた上で、合理的な期間及び範囲で対応させていただきます。

    ９．継続的な見直しと改善

    当社は、個人情報保護に関連する法令、その他の規範を遵守するとともに、社会環境の変化に応じて、個人情報保護の取り組みを継続的に見直し、改善します。